Jméno a příjmení spotřebitele, dodací adresa
 (tj. jméno, příjmení,
 ulice, psč, město)

 Datum objednání zboží

 Datum obdržení zboží

 Název zboží

 Kupní cena vč. dopravného

 Číslo bankovního účtu
pro vrácení kupní ceny

 Datum odstoupení od smlouvy

 Kontaktní e-mail: